Лечение диабетической стопы

Диабетическая стопа – основная причина ампутации конечностей в развитых странах. Чтобы не потерять ногу, нужно обращаться к врачам как можно раньше – сразу после появления хронической боли или длительно незаживающих ран. За рубежом для лечения диабетической стопы врачи успешно сочетают консервативную терапию, хирургическую некроэктомию и операции по восстановлению кровоснабжения нижней конечности. Опытные хирурги помогут избежать ампутации даже при тяжелых формах заболевания, осложненных инфекционным процессом.

Содержание

1. Диагностика
2. Консервативное лечение
3. Хирургическое лечение

Диагностика

При клиническом обследовании врачи проводят осмотр, пальпацию, а также определяют разные виды чувствительности стопы: болевую, температурную, вибрационную.

Лабораторная диагностика предполагает оценку компенсации сахарного диабета. Врачи оценивают уровень глюкозы крови и гликированного гемоглобина.

Определить поражение периферических нервов можно с помощью электромиографии. При наличии хронических ран стопы ее обычно не проводят, так как результаты исследования не влияют на лечебную тактику.

Лучший метод оценки кровоснабжения конечности – это ультразвуковая допплерография.

Чтобы определить выраженность ишемии, врачи измеряют артериальное давление в пальцевой артерии, проводят транскутанную оксиметрию (определение насыщения тканей кислородом) и измерение перфузионного давления.

Для диагностики диабетической стопы с поражением глубоких тканей используют рентгенологические методы:

• Рентгенография
• Фистулография
• Компьютерная томография

Эти диагностические исследования позволяют визуализировать костные структуры, оценить степень их вовлеченности в патологический процесс и определиться с объемом резекции (определить объем тканей, подлежащий удалению).

Для оценки кровоснабжения стопы перед эндоваскулярными (внутрисосудистыми) операциями используют ангиографию.

Консервативное лечение

Медикаментозная терапия диабетической стопы включает:

• Таблетированные сахароснижающие препараты и инсулин для контроля уровня глюкозы в крови
• Сосудорасширяющие препараты
• Антибиотики для профилактики инфекций
• Статины для улучшения липидного обмена
• Антигипертензивная терапия (коррекция повышенного артериального давления)
• Антиагрегантная терапия после хирургической реваскуляризации (восстановления кровоснабжения) конечности

Для разгрузки нижней конечности используются:

• Разгрузочный полубашмак
• Индивидуальная разгрузочная повязка
• Костыли
• Ортез
• Тутор с пневмофиксацией голеностопа

Выбор метода зависит от степени поражения стопы, наличия осложнений со стороны костей и голеностопного сустава. Пациенту также рекомендуют ограничение ходьбы.

Для местного лечения ран используют атравматичные повязки с хорошей впитывающей способностью. Вариант повязки выбирают с учетом особенностей кровоснабжения стопы и стадии процесса.

Терапия отрицательным давлением (вакуумная терапия) проводится при глубоких неинфицированных ранах, которые выделяют большое количество экссудата. Она не только позволяет удалить жидкость из раны, но и усиливает кровообращение, стимулирует заживление тканей и снижает риск инфицирования.

Терапию отрицательным давлением часто используют на этапе подготовки к пластическому закрытию раны. Нередко она обеспечивает самостоятельное заживление. В результате пациенту больше не нужно проходить пластическую операцию.

Вакуум-терапия применяется только после полноценной хирургической обработки раны. Важно отсутствие отмерших тканей, гнойных очагов, а также адекватное кровоснабжение стопы.

Хирургическое лечение

Большинство пациентов с синдромом диабетической стопы рано или поздно нуждаются в хирургии. Нарушение иннервации тканей и их ишемия (недостаточность кровоснабжения) приводят к некрозу (отмиранию). Отмершие ткани часто воспаляются, так как присоединяется инфекция. Хирургические вмешательства при диабетической стопе направлены на удаление отмерших тканей, ликвидацию очагов инфекции и восстановление кровоснабжение конечностей. В развитых странах у большинства пациентов удается обойтись без ампутаций.

Существует несколько методик лечения.

Хирургическая обработка стопы. Требуется удаление нежизнеспособных тканей – некроэктомия. При наличии гнойных очагов они вскрываются. В классическом варианте операция проводится с помощью механических инструментов. За рубежом часто используются гидрохирургическое оборудование и ультразвуковая кавитация.

Хирургическая обработка раны не проводится в условиях критической ишемии (недостаточности кровоснабжения) конечности. Таким пациентам вначале выполняются операции по реваскуляризации (восстановлению кровоснабжения). Исключение составляют только пациенты с тяжелыми инфекционными осложнениями: флегмоной и гангреной. Но в таких ситуациях обработка нерадикальная. Врачи удаляют минимум тканей, вскрывают и дренируют гнойные очаги.

После удаления тканей их отправляют на бактериологическое исследование, чтобы оценить риск гангрены стопы. При обнаружении бактерий в количестве 10⁶ на 1 г ткани или при выявлении бета-гемолитического стрептококка в любой концентрации требуется повторная операция и локальное применение антисептиков. При общих признаках воспаления проводят антибиотикотерапию.

Чрескожная транслюминальная ангиопластика. Малоинвазивное вмешательство, которое проводят под местной анестезией. Цель операции – восстановление кровоснабжения стопы. Врач делает прокол бедренной артерии, достигает суженных сосудов нижней конечности и расширяет их баллоном. В баллон нагнетается физраствор с контрастным веществом. Он увеличивается в диаметре и растягивает артерию. Ангиопластика может дополняться стентированием: размещением металлического каркаса внутрь артерии, чтобы предотвратить ее повторное сужение.

Открытая эндартерэктомия. Удаление внутренней части кровеносного сосуда вместе с крупными атеросклеротическими бляшками, которые сужают просвет артерии.

Микрохирургическое шунтирование с наложением интерпоната. Открытая операция через разрез на ноге в области суженной артерии. Врач формирует обходной путь для движения крови. Он берет из тела пациента другие сосуды и имплантирует их дальше места сужения. В результате ткани, которые ранее страдали от дефицита кровообращения, после операции полноценно наполняются кровью.

Ампутация конечности: малая, большая или высокая. Крайняя мера, к которой прибегают, если восстановление кровоснабжения невозможно. Часто операции проводят на фоне гнойно-некротических (инфекционных) осложнений диабетической стопы с вовлечением в процесс глубоких тканей, в том числе костей. Врачи стремятся выполнить операцию в минимальном объеме, который позволит ликвидировать тяжелый гнойно-некротический процесс.

Вы можете пройти диагностику и лечение диабетической стопы в одном из отделений эндокринологии или хирургии за рубежом. Воспользуйтесь порталом Booking Health, чтобы сравнить цены на лечение в разных клиниках в Германии и забронировать программу по самой выгодной стоимости.

Автор: Доктор Надежда Иванисова

Источники:

PubMed

National Center for Biotechnology

Medscape