Лечение рака пищевода

Хирургическое лечение рака пищевода

Хирургическое вмешательство при раке пищевода является самым эффективным методом лечения этого заболевания. Это единственный возможный способ, позволяющий вылечить болезнь полностью.

Впервые операция по удалению части пищевода была проведена ещё в 1872 году. Спустя полтора века внутригрудная резекция пищевода с одномоментной пластикой стала стандартной операцией. В XXI веке всё больше хирургов предпочитают малоинвазивные техники: лапароскопию и торакоскопию, а в 2017 году завершилось первое рандомизированное исследование по роботизированным операциям при раке пищевода.

Хирургическое лечение заболевания технически сложное и небезопасное. Чтобы получить лучшие онкологические результаты и избежать последствий для здоровья, лечить болезнь лучше в хорошей клинике, в одной из стран с прогрессивной медициной. Статистика успешных операций сильно отличается в разных больницах и разных странах. Летальность пациентов во время операции составляет от 2 до 20%. Риск осложнений – от 15 до 65%.

Какие операции проводят при раке пищевода

Любая операция по лечению рака пищевода включает в себя два этапа:

• удаление опухоли;
• формирование нового пищевода.

Многоэтапные вмешательства, когда вначале удаляли опухоль, а затем восстанавливали пищевод, ушли в историю. Они оказались небезопасными и недостаточно эффективными.

Эзофагэктомия – самая распространенная операция при раке пищевода. Она предполагает удаление большей части этого органа, вместе с окружающими тканями и лимфоузлами. После резекционного этапа верхняя часть пищевода соединяется с оставшейся частью желудка. Часть желудка втягивается в грудную полость, чтобы сформировать новый пищевод.

Если удаленный фрагмент органа слишком большой, врач использует фрагмент кишечника, чтобы реконструировать пищевод. Важно переместить фрагмент с неповреждёнными сосудами. В противном случае повышается вероятность развития некроза тканей из-за плохого кровоснабжения.

Операционные доступы бывают:

• открытыми (большой разрез на животе, груди, шее или сразу в нескольких местах);
• малоинвазивными (торакоскопия, лапароскопия, робот-ассистированная хирургия).

Выбор зависит от локализации, размеров опухоли, а также предпочтений и умений хирурга, технических возможностей медицинского учреждения.

Лимфаденэктомия – обязательный этап радикальной операции. Врач должен удалить не менее 15 лимфоузлов, чтобы исследовать их на рак. Это одновременно и диагностика, и лечение. Проверяя лимфоузлы на наличие рака, специалисты могут установить точную стадию заболевания и спланировать послеоперационное лечение. Удаляя потенциальные источники метастазов рака, врачи тем самым снижают вероятность развития рецидива злокачественной опухоли.

Малоинвазивная хирургия рака пищевода

Всё чаще врачи отдают предпочтение малоинвазивным вмешательствам через короткие разрезы. Их преимущества уже доказаны в исследованиях.

Вместо большого разреза на груди или на животе хирурги проводят операцию через короткие разрезы на коже. В результате травматичность операции уменьшается. Пациенты реже страдают от осложнений, теряют меньше крови и быстрее выписываются из больницы. Послеоперационный период проходит легче, уменьшается потребность в обезболивающих средствах.

В исследовании TIME Trial ученые сравнили минимально инвазивные и открытые операции по удалению пищевода. Оказалось, что в группе малоинвазивных вмешательств кровопотеря более чем вдвое ниже. Уровень легочных осложнений уменьшился почти втрое. Летальность в течение 30 дней составила всего 2%. Различий в показателях выживаемости не выявлено. Это говорит о том, что при сопоставимой эффективности, малоинвазивное лечение является более безопасным для здоровья. В то же время оно технически сложнее, требует специального оборудования и высококвалифицированных хирургов. Поэтому для малоинвазивного лечения пациентам часто приходится ехать за границу, посещая страны с прогрессивной медициной.

Робот-ассистированная хирургия

Наиболее щадящими и безопасными для здоровья считаются роботизированные операции. Первый робот-хирург был создан в 1997 году компанией Intuitive Surgical Inc., для упрощения лапароскопических операций. Систему назвали da Vinci Surgical System. Сегодня роботизированную технику используют для удаления опухолей пищевода.

Робот-ассистированная хирургия имеет множество преимуществ:

• трехмерная визуализация операционного поля;
• больше степеней свободы для хирургических инструментов;
• комфортная позиция хирурга;
• минимальный риск развития осложнений, связанных с человеческим фактором.

Популярность роботизированных медицинских услуг стремительно растет. За последние 5 лет количество проводимых вмешательств увеличилось в 5 раз. В мире установлены уже тысячи роботизированных систем, большая часть – в США и Западной Европе.

В 2017 опубликовали результаты первого в мире исследования по лечению рака пищевода роботом-хирургом. Авторы из Утрехта описали 31 клинический случай. Пациентам выполнили минимально инвазивную торако-лапароскопическую эзофагэктомию. Операцию проводили через короткие разрезы на груди и животе. В 97% случаев (у 30 из 31 пациентов) врачам удалось достичь степени радикальности R0, что означает полное удаление опухоли.

На 14-м Всемирном конгрессе по заболеваниям пищевода (OESO), который проходил в Женеве в сентябре 2017 г, были представлены результаты выполнения минимально-инвазивных робот-ассистированных эзофагэктомий в ведущих мировых клиниках. Описаны сотни клинических случаев, проведено сравнение с «ручными» торакоскопическими операциями. Роботизированные вмешательства отличались меньшим риском развития осложнений и более коротким сроком госпитализации пациентов.

Внутрипросветная эндоскопическая хирургия

Радикальные эндоскопические операции применяются только при поверхностных новообразованиях пищевода самых ранних стадий. Врачи проводят одно из двух хирургических вмешательств:

• эндоскопическая резекция слизистой оболочки;
• диссекция в подслизистом слое.

Более эффективной считается эндоскопическая диссекция в подслизистом слое. Пораженный участок слизистой оболочки приподнимается путем нагнетания жидкости, а затем иссекается электрохирургическим инструментом.

Эндоскопическое лечение минимально травматичное и безопасное. Примерно у одного из шести пациентов развивается стеноз пищевода – нарушение его проходимости из-за формирования рубцов. В случае развития осложнений человеку потребуется дополнительное лечение, которое тоже будет эндоскопическим. Однако этот метод гораздо более безопасный по сравнению с операциями по удалению пищевода. Летальность при эндоскопическом лечении близка к нулю. Современные технологии позволяют удалить опухоль начальной стадии единым блоком, что обеспечивает излеченность большинства пациентов. Пятилетняя выживаемость после таких операций составляет не менее 80%, а в лучших клиниках мира достигает 93%.

Реже для лечения начальных стадий рака применяется фотодинамическая терапия. Она используется при сочетании двух обстоятельств:

• болезнь нельзя вылечить с помощью эндоскопической диссекции опухоли в подслизистом слое;
• операция по удалению пищевода противопоказана из-за наличия заболеваний внутренних органов (это около 25% пациентов).

Невозможность проведения диссекции обычно связана с кольцевыми поражениями, распространяющимися более чем на две трети пищевода.

Метод фотодинамической терапии основан на применении фотосенсибилизаторов, активируемых светом. Врач вводит в организм пациента вещество, которое накапливается в раковых клетках. Затем он вводит в пищевод источник света. При локальном лазерном облучении светом определенной длины волны (на пике поглощения фотосенсибилизатора) в опухоли начинается фотохимическая реакция с образованием синглетного кислорода и кислородных свободных радикалов, оказывающих токсическое воздействие на злокачественные клетки. В результате новообразование полностью разрушается. Медицинская услуга используется как для радикального лечения рака ранней стадии, так и в качестве варианта паллиативной помощи при непроходимости пищевода на поздних стадиях заболевания.

Радиотерапия при раке пищевода

Облучение – один из основных вариантов лечения рака пищевода. Лучевая терапия может проводиться одномоментно с химиотерапией. В таком случае её называют химиолучевой терапией. Такое сочетание хуже переносится, чаще вызывает последствия для здоровья, но в то же время оно более эффективно. Поэтому именно химиолучевая терапия – предпочтительный метод лечения рака для тех, кто способен его перенести.

В каких случаях врач будет лечить заболевание с помощью лучевой терапии:

• Неоперабельная опухоль. Большая часть случаев рака пищевода обнаруживается на стадии, когда провести радикальную операцию невозможно. Для пациентов из этой группы химиолучевая терапия становится основным методом. Такое лечение поможет некоторое время сдерживать развитие заболевания.
• Перед операцией. Такое лечение рака называется неоадъювантным. Задача врачей состоит в том, чтобы уменьшить новообразование в размерах. В некоторых случаях удается сделать резектабельным рак, который, как считалось изначально, нельзя удалить хирургическим методом.
• После операции. Такое лечение рака называется адъювантным. Его проводят, чтобы убить оставшиеся раковые клетки и предотвратить рецидив рака.
• В запущенной стадии. Паллиативная радиотерапия проводится быстрее, используются меньшие дозы радиации, поэтому она безопаснее для здоровья. Главная задача – снизить риск развития осложнений, уменьшить симптомы. Одновременно достигается увеличение продолжительности жизни, но эта цель не считается основной.

Виды лучевой терапии рака:

• дистанционная лучевая терапия – основной способ лечения рака пищевода, при котором источник излучения располагается вне тела человека;
• брахитерапия – предполагает доставку радиоактивных материалов прямо к опухоли, используется только на поздних стадиях рака, с паллиативной целью.

Брахитерапия является инвазивным методом. Врачу нужно разместить радиоактивные зерна внутри пищевода, чтобы разрушить часть опухоли, блокирующую просвет органа. Однако этот способ лечения более безопасен для здоровья. Лучи на пути к опухоли не проходят сквозь здоровые ткани. Соответственно, они не повреждаются радиацией, и риск осложнений ниже. Излучение, которое дают радиоактивные зерна, очень короткое. Оно поражает только опухоль, но не вредит окружающим органам.

Основным методом дистанционной радиотерапии в странах с прогрессивной медициной считается IMRT. Этот вид лучевой терапии рака в меньшей степени облучает окружающие пищевод органы. Врач может уменьшить дозу радиации для критически важных структур, чтобы снизить риск развития осложнений.

В последние годы всё чаще используют протонную терапию. Протоны безопаснее фотонов, так как почти не рассеивают радиацию на пути к мишени. Они выделяют большую часть энергии после достижения опухоли. В результате лечение рака становится более безопасным.

Медикаментозная терапия рака пищевода

Большинство пациентов с раком пищевода получают химиотерапию. Её проводят в таких ситуациях:

• после операции – адъювантная химиотерапия обычно используется вместе с облучением для снижения риска развития рецидива рака;
• перед операцией – неоадъювантная химиотерапия используется для уменьшения опухоли и понижения стадии заболевания, чтобы врач смог удалить новообразование полностью;
• как основной метод лечения – химиотерапия вместе с облучением помогают контролировать рак, если проведение операции невозможно.

Для химиотерапии обычно назначают комбинацию из трех препаратов. Например, используются схемы химиотерапии ECF, DCF.

Другие варианты медикаментозной терапии:

• таргетная терапия;
• иммунная терапия.

Таргетная терапия, в отличие от химиотерапии, воздействует не на все клетки организма, а только на раковые клетки, имеющие определенные мутации в генах. При злокачественных новообразованиях пищевода проводится лечение такими препаратами:

• ингибиторы HER2 – вводят 1 раз в 3 недели, в сочетании с химиотерапией;
• ингибиторы VEGF – используют 1 раз в 2 недели, обычно в ситуациях, когда химиотерапия больше не работает;
• ингибиторы TRK – применяются у пациентов с мутациями генов NTRK, в случае неэффективности химиотерапии.

Для иммунной терапии рака зарубежные врачи используют ингибиторы иммунных контрольных точек. Это лекарственные средства из группы ингибиторов PD-1. Они усиливают противоопухолевый иммунный ответ. Обычно к иммунотерапии прибегают, когда не работают или противопоказаны другие варианты лечения.

Паллиативное эндоскопическое лечение рака пищевода

Опухоли поздних стадий блокируют пищевод. В результате человек не может употреблять пищу. Для устранения дисфагии проводятся паллиативные малоинвазивные процедуры. Их делают изнутри пищевода, эндоскопическим методом. В арсенале врачей есть такие виды лечения:

• баллонная дилатация – расширение органа раздувающимся баллоном;
• бужирование – введение бужей с постепенным увеличением диаметра;
• высокочастотная и биполярная электрокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция, лазерная деструкция для разрушения опухоли;
• инъекции в опухоль этанола;
• фотодинамическая терапия;
• стентирование саморасширяющимися металлическими стентами.

Вне зависимости от того, какой способ восстановления проходимости пищевода выбрал врач, процедура обычно дополняется установкой стента. Это трубка, которая удерживает просвет органа открытым и обеспечивает нормальное прохождение пищи. Стент нужен для профилактики повторной опухолевой обструкции.

Лечение в Европе с Booking Health

Чтобы пройти лечение пищевода в одной из европейских больниц, воспользуйтесь услугами компании Booking Health. На нашем сайте вы можете уточнить стоимость лечения и сравнить цены в разных клиниках, чтобы выгодно записаться на лечение за рубежом. Например, средняя стоимость химиотерапии при раке пищевода – 8 900 евро, минимальная – 6 900 евро, а максимальная – 12 100 евро. Лечение в Европе пройдет для вас проще и быстрее, а стоимость лечения снизится.

Оставляйте заявку на сайте Booking Health. Наш специалист свяжется с вами и проконсультирует по лечению в Европе. Booking Health полностью организует вашу поездку в другую страну. Вот что мы для вас сделаем:

• Подберем лучшую европейскую больницу, врачи которой специализируются на лечении рака пищевода.
• Решим проблему языкового барьера, обеспечим коммуникацию с врачом европейской больницы.
• Снизим сроки ожидания медицинской программы. Вы пройдете лечение за рубежом в удобные для вас даты.
• Снизим цены. Стоимость лечения в Европе будет уменьшена за счет отсутствия надбавок и коэффициентов для иностранных пациентов.
• Решим любые организационные вопросы: оформим документы, встретим вас за границей и доставим в больницу, забронируем гостиницу, предоставим переводчика.
• Подготовим программу и переведем медицинские документы. Вам не придется снова делать диагностические процедуры, которые вы уже проходили.
• Поможем поддерживать связь с врачами после лечения в Европе.
• Организуем дополнительное обследование и лечение в европейской больнице.
• Купим за границей и отправим в вашу страну медицинские препараты.

Вашим здоровьем будут заниматься ведущие врачи мира. Специалисты Booking Health помогут снизить стоимость лечения, организуют вашу поездку в европейскую больницу, а вы сможете полностью сосредоточиться на восстановлении своего здоровья.

Автор:

Статья составлена под редакцией эксперта в области медицины, врача-специалиста доктора Вадима Жилюка. Для лечения состояний, о которых идет речь в статье, необходимо обратиться к врачу; информация в статье не предназначена для самолечения!

Источники:

National Cancer Institute

European Society for Medical Oncology

Healthline